FORMULIR ANGGOTA

SAHABAT SANTA ANGELA (SSA)

                               

FORMULIR ANGGOTA

NAMA LENGKAP             : ______________________________________________________________________________

NAMA PANGGILAN        : ______________________________________________________________________________

TEMPAT/TGL. LAHIR  : ______________________________________________________________________________

JENIS KELAMIN              : ______________________________________________________________________________

SEKOLAH/KELAS           : ______________________________________________________________________________

(diisi oleh anggota yang masih bersekolah)

UNIVERSITAS                  : ______________________________________________________________________________

(diisi oleh anggota yang masih kuliah)

PEKERJAAN                      : ______________________________________________________________________________

(diisi oleh anggota yang sudah bekerja)

HOBI                                     : ______________________________________________________________________________

               

                                                  ______________________________________________________________________________

ALAMAT RUMAH            : ______________________________________________________________________________

                                                  ______________________________________________________________________________

NO. TELEPON/HP         : ______________________________________________________________________________

NAMA ORANGTUA**     : ______________________________________________________________________________

                                                  ______________________________________________________________________________

(** diisi oleh anggota untuk tingkat SD)

Mengetahui**                                                                                    _______________________, _______/______/2013

Orangtua

______________________________________                                    ______________________________________________          (tandatangan dan nama jelas)                                                                        (tandatangan dan nama jelas)